Ohne die monatliche Spritze seien die Schmerzen kaum auszuhalten, beschreibt eine Frau die Situation mit «Cluster Headache». Das sind besonders starke Kopfschmerzen, welche einseitig im Auge oder an der Schläfe auftreten, vor allem nachts. Häufig treten sie periodisch auf und verschwinden nach ein paar Wochen wieder.
Monate später sind sie wieder da. Die betroffene Frau leidet allerdings unter chronischen Cluster-Kopfschmerzen, welche sie nur mit einem speziellen Medikament gegen Migräne einigermassen in Schach halten kann. Seit ein paar Jahren erhält sie die Spritze jeden Monat – dafür braucht sie jährlich eine Kostengutsprache durch die Krankenkasse.
Abklärungen vor dem Krankenkassenwechsel
Im Herbst 2023 steigt die Krankenkassenprämie der betroffenen Frau so stark, dass sie zu einer günstigeren Kasse wechseln will. Also informiert sie sich vorgängig bei der Concordia, ob diese das Medikament Emgality, die Monatsspritze, in der Grundversicherung ebenfalls übernehme.
Die Antwort der Kundenberaterin: Ja, es brauche dafür jährlich eine Kostengutsprache aufgrund eines Berichts des Neurologen. Also alles wie bei der alten Kasse, denkt sich die Frau, und wechselt zur Concordia.
Böse Überraschung nach wenigen Monaten
Umso erstaunter reagiert die Patientin, als sie nach wenigen Monaten realisiert, dass Concordia die 450 Franken teure Spritze nicht bezahlt. Auf Nachfrage beim Krankenversicherer heisst es, man lehne die Übernahme der Kosten ab.
Auch ein Schreiben des Neurologen bringt keine Wirkung. Der Fall wird erst durch Intervention des SRF-Konsumentenmagazins «Espresso» noch einmal aufgerollt und bringt Erstaunliches zutage. Und ein Happy End.
Herstellerfirma verweigert Rabatt
Was führte also zur Ablehnung der Kosten für Emgality? Laut der Concordia-Medienstelle liegt der entscheidende Punkt darin, dass die betroffene Frau ein Medikament gegen Migräne nimmt, auch wenn sie medizinisch nicht unter Migräne, sondern eben unter Cluster-Kopfschmerzen leidet. Dies ist eine andere Diagnose. Und nach Vorschrift des Bundesamts für Gesundheit (BAG) ist die Kostenübernahme für ein Medikament im sogenannten Off-Label-Use (zur Behandlung einer anderen Diagnose) an Bedingungen geknüpft.
Es braucht erstens eine Kostengutsprache durch den Versicherer, und zweitens muss die Herstellerfirma einen Rabatt gewähren. Dieser beträgt im konkreten Fall 35 Prozent. Die Kostengutsprache wurde durch Concordia erteilt, allerdings weigerte sich die Herstellerfirma, den Rabatt zu gewähren.
BAG bestimmt die Höhe des Rabatts
Und wenn sich ein Hersteller weigert, den Rabatt im Off-Label-Use zu gewähren, muss der Krankenversicherer die Kostenübernahme verweigern. So sieht es die neue Verordnung des BAG vor. Genau das ist in diesem Fall geschehen. Laut Concordia-Medienstelle hat die Herstellerfirma von Emgality entschieden, für neue Patientinnen und Patienten den Rabatt nicht mehr zu gewähren.
Erst als Fachleute der Concordia an die Pharmafirma zurückmeldeten, dass die Patientin ja gar nicht neu sei, sondern nur die Kasse gewechselt habe, lenkte das Unternehmen ein und gewährte den Rabatt. Somit kann die Krankenversicherung Concordia die Kosten nun doch übernehmen.
