In der Schweiz leben über 300‘000 Menschen mit der Diagnose Typ-2-Diabetes. Addiert man die noch unbekannten Fälle hinzu, gehen Schätzungen sogar von einer halben Million Betroffenen aus. Sie alle haben ein Problem gemeinsam: Im Normalfall steuert das Bauchspeicheldrüsenhormon Insulin die Zuckermenge im Blut, indem es dem Zucker den Weg aus dem Blut in die Zellen ebnet.
Bei Typ-2-Diabetikern kann dieser Prozess im Laufe der Zeit zum Erliegen kommen – entweder, weil die Bauchspeicheldrüse nicht mehr genug Insulin produziert, oder weil der Körper auf das Insulin nicht mehr ausreichend reagiert. Das Resultat: Die Zuckerwerte schwanken und sind oft zu hoch.
Die im April 2022 veröffentlichten Ergebnisse der ReTUNE-Studie (Reversal of Type 2 Diabetes upon Normalisation of Energy Intake in the Non-obese) zeigen, dass sich Abnehmen auch für Diabetes-2-Patienten mit einem BMI unter 27 auszahlen kann.
In der Studie der Universität von Newcastle profitierten drei Viertel der Teilnehmerinnen und Teilnehmer von einer Reduktion ihres Körpergewichts um 10 bis 15 Prozent. Ihr Diabetes ging in Remission: Im Durchschnitt sank ihr HbA1c-Wert von 53 mmol/mol auf 45 mmol/mol – ohne Medikamente.
Eine Hauptrolle spielt dabei offenbar die Fettreduktion in Leber und Bauchspeicheldrüse, die so wieder ihre Funktion bei der Blutzuckerregulierug wahrnehmen können.
Nimmt der Fettanteile dieser beiden Organe wieder zu, ist auch von einer Verschlechterung der Blutzuckerwerte auszugehen. Der Erfolg der Massnahme hängt also massgeblich davon ab, ob es gelingt, das neue Körpergewicht nachhaltig zu halten.
Der Kampf gegen die Pfunde
Dieses Defizit wurde bislang mit Medikamenten ausgeglichen – gemeinsam mit der Empfehlung, den Lebensstil anzupassen und abzunehmen. Doch der positive Effekt dieser konservativen Therapieansätze erweist sich häufig als nicht dauerhaft. Die meisten Patienten müssen ihre medikamentöse Therapie immer wieder nach oben anpassen, immer mehr Insulin spritzen. Das Übergewicht bleibt für die meisten ein Problem.
Inzwischen jedoch hat sich eine weitere Therapieoption hinzugesellt, die jedoch noch sehr zurückhaltend eingesetzt wird: Die sogenannte bariatrische/metabolische Chirurgie hat sich in den letzten Jahren zu einem etablierten Behandlungsverfahren nicht nur des Übergewichts, sondern auch des Typ-2-Diabetes entwickelt.
Dabei wird ein Bypass um den Magen gelegt. Dadurch kann das Essen – und damit die enthaltenen Kalorien – weniger gut verwertet werden. Gerade bei sehr übergewichtigen Diabetikern scheint dieses Verfahren erfolgreicher zu sein als die konservativen Therapieansätze, zeigen aktuelle Studien. Warum die Bypass-Operation so gut wirkt, ist allerdings noch unklar. Der verkleinerte Magen scheint nicht der einzige Grund zu sein. Möglicherweise könnten die positiven Effekte auch daran liegen, dass sich nach der Operation Hormonspiegel verändern.
Hormon mit weitreichenden Folgen
Das sogenannte Glukagon-ähnliche Peptid 1 (GLP-1) beispielsweise ist nach der Magenbypass-Operation vermehrt im Blut der Patienten nachweisbar. Dieses Hormon kann sich auch positiv auf den Energieumsatz und Appetit auf hochkalorische Nahrungsmittel auswirken, es dämpft das Hungergefühl und erhöht das Sättigungsgefühl. Sogar die mikrobielle Besiedelung des Magen-Darm-Trakts verändert sich nach der Operation. Zudem fördert GLP-1 das Wachstum insulinproduzierender Zellen der Bauchspeicheldrüse und schützt diese vor dem Zelltod. GLP-1 scheint damit zumindest einen Beitrag zur Besserung des Typ-2-Diabetes nach der Magenbypass-Operation zu leisten.
Interessanterweise tritt die Besserung bereits in den ersten Tagen nach dem Eingriff ein, also noch bevor es zu einem erkennbaren Gewichtsverlust der operierten Patienten gekommen ist. Deshalb sprechen Experten in diesem Zusammenhang auch gerne von der «metabolischen Chirurgie». Damit tragen sie der Tatsache Rechnung, dass die Operation nicht nur zur Gewichtsreduktion, sondern eben auch zur Therapie des Typ-2-Diabetes durchgeführt werden kann. Ähnliche Effekte lassen sich auch nach der sogenannten Schlauchmagen-Operation nachweisen, wobei der antidiabetische Effekt etwas weniger stark ausgeprägt zu sein scheint als beim Magenbypass.
Operation ab BMI von 30?
Ob die metabolische Chirurgie Diabetespatienten dauerhaft heilen kann, liess sich bisher aufgrund der unzureichenden Datenlage nicht sicher beantworten. In den letzten beiden Jahren wurden nun aber die Zwei- bzw. Fünfjahresergebnisse zweier grosser Studien publiziert.
Eine multidisziplinäre Gruppe aus 48 internationalen Medizinern und Wissenschaftlern einschliesslich Vertretern führender internationaler Diabetesorganisationen haben daraufhin globale Richtlinien entwickelt, um Mediziner und politische Entscheidungsträger über die Chancen und Grenzen der metabolischen Chirurgie bezogen auf Typ-2-Diabetes zu informieren. Die Studienlage, so die Autoren, rechtfertige die Aufnahme der metabolischen Chirurgie in den Therapiekatalog für adipöse Patienten mit Typ-2-Diabetes – für Patienten mit einem BMI über 35 sollte die Behandlung empfohlen, für Patienten mit BMI zwischen 30 und 35 zumindest in Erwägung gezogen werden.
In der Schweiz sind die entsprechenden Guidelines noch nicht geändert: Die Krankenkassen übernehmen bislang erst ab einem BMI von 35 die Kosten für eine bariatrische bzw. metabolische Operation. Es wird aber bereits innerhalb der «Swiss Society for the Study of Morbid Obesity and Metabolic Disorders» diskutiert, ob die Empfehlungen angepasst werden sollen. Auch das Swiss Medical Board, das nach eingehender Prüfung Empfehlungen für politische Entscheidungsträger und Leistungserbringer ausspricht, passte seine Empfehlungen im Januar 2017 dahingehend an, dass eine Magenbypass-Operation in anerkannten Zentrum auch schon früher als nach bislang zwei erfolglosen Jahren mit konservativer Therapie für schwer Übergewichtige Sinn macht.
OP-Methoden: Schlauchmagen und Magen-Bypass
Zur Therapie des Übergewichts und von Diabetes gibt es mehrere Verfahren («bariatrische bzw. metabolische Chirurgie»), von denen sich zwei als Standardeingriffe herauskristallisiert haben. Beide Operationen werden in minimal-invasiver Technik («Schlüsselloch-OP») durchgeführt:
- Magen-Bypass (Roux-en-Y, RYGB): Der Magen wird wenige Zentimeter unterhalb des Mageneingangs abgeklemmt und kann deshalb viel weniger Nahrung aufnehmen. Der Restmagen bleibt im Körper und produziert weiter Verdauungssäfte. Zusätzlich wird der Dünndarm so umgeleitet, dass sich Nahrung und Verdauungssäfte erst im mittleren Dünndarm vermischen. Die Aufnahme von Nährstoffen, Fetten und Kalorien ist so reduziert. Bei Diabetikern zeigt diese Methode bislang die besseren Erfolge.
- Schlauchmagen: Zwei Drittel des Magens werden entfernt. Der normale Verdauungsmechanismus bleibt erhalten, der Magen kann aber viel weniger Nahrung aufnehmen und die Sättigung tritt früher ein. Nach der OP verlieren die Patienten massiv an Gewicht und auch der Diabetes lässt sich damit bremsen.
